Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Voraussetzungen einer Kostenerstattung für eine Mammareduktionsplastik durch die gesetzliche Krankenversicherung

• Wolters Kluwer

 
• rechtsportal.de(Abodienst, kostenloses Probeabo)

  SGB V § 13 Abs. 3; SGB V § 27 Abs. 1
  Krankenversicherung - Adipositas; Brustverkleinerung; Entstellung; Krankheit; Makromastie; Mammareduktionsplastik; Mastopathie; Transsexualismus; Verdachtsdiagnose

• datenbank.nwb.de(kostenpflichtig, Leitsatz frei)
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• Deutsche Gesellschaft für Kassenarztrecht , S. 45 (Kurzinformation)

  Krankenversicherungsrecht | Stationäre Behandlung | Brustverkleinerungsoperation (Mammareduktionsplastik) | Makromastie keine behandlungsbedürftige Krankheit

Wird zitiert von ... (3)Neu Zitiert selbst (15)

• BSG, 28.02.2008 - B 1 KR 19/07 R

  Krankenversicherung - Anspruch auf Krankenbehandlung wegen Entstellung - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 22.01.2015 - L 1 KR 238/12

  Die vorgetragenen psychischen Belastungen seien vorliegend unbeachtlich (Hinweis auf BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - juris Rn. 18, und Sächsisches LSG, Urteil vom 30. November 2011 - L 1 KR 149/09 - amtlicher Umdruck S. 13).

  Krankheit im Sinne dieser Norm ist ein regelwidriger, vom Leitbild des gesunden Menschen abweichender Körper- oder Geisteszustand, der ärztlicher Behandlung bedarf oder den Betroffenen arbeitsunfähig macht (ständige Rechtsprechung des BSG, siehe nur BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 - juris Rn. 10 m.w.N.).

  Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (ebenfalls ständige Rechtsprechung des BSG, s. nur BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 - juris Rn. 11 m.w.N., und BSG…, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R - juris Rn. 13 m.w.N.).

  Um eine Entstellung annehmen zu können, genügt nicht jede körperliche Besonderheit (vgl. BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - juris Rn. 13 f.).

  Dies gilt umso mehr, wenn bei der Beurteilung die außerordentliche Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust berücksichtigt wird (BSG…, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R - juris Rn. 14, und BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - juris Rn. 14).

  Dies widerspräche dem Sinn und Zweck der gesetzlichen Krankenversicherung, der insoweit auch eine Schutzfunktion für ihre Versicherten und deren Gesundheit zukommt (siehe hierzu insbesondere BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - juris Rn. 18).

• BSG, 03.03.2010 - B 1 KR 149/09 B

  Auszug aus LSG Sachsen, 22.01.2015 - L 1 KR 238/12

  Makromastie beziehungsweise Gigantomastie selbst sei keine behandlungsbedürftige Krankheit (Hinweis unter anderem auf Sächsisches Landessozialgericht [LSG], Urteil vom 30. November 2011 - L 1 KR 149/09 - amtlicher Umdruck S. 10 m.w.N.).

  Solange aber konservative Behandlungsmöglichkeiten bestünden, komme die Durchführung einer Mammareduktionsplastik nicht in Betracht (Hinweis auf Sächsisches LSG, Urteil vom 30. November 2011 - L 1 KR 149/09 - amtlicher Umdruck S. 10 f.).

  Die vorgetragenen psychischen Belastungen seien vorliegend unbeachtlich (Hinweis auf BSG…, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - juris Rn. 18, und Sächsisches LSG, Urteil vom 30. November 2011 - L 1 KR 149/09 - amtlicher Umdruck S. 13).

  Eine Makromastie allein stellt - unabhängig vom Brustgewicht - keine behandlungsbedürftige Krankheit dar (so auch LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 14. Januar 2011 - L 1 KR 197/08 - juris Rn. 28, 14; LSG Schleswig-Holstein…, Urteil vom 25. März 2010 - L 5 KR 118/08 - juris Rn. 26; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 23. Februar 2010 - L 11 KR 4761/09 - juris Rn. 27, und Hessisches LSG…, Urteil vom 21. August 2008 - L 1 KR 7/07 - juris Rn. 19; Sächsisches LSG, Urteil vom 30. November 2011 - L 1 KR 149/09 - amtlicher Umdruck S. 13; Thüringer LSG…, Urteil vom 29. Oktober 2013 - L 6 KR 158/11 - juris Rn. 23, und LSG Nordrhein-Westfalen…, Urteil vom 17. September 2013 - L 1 KR 625/11 - juris Rn. 19 f.).

• BSG, 11.09.2012 - B 1 KR 9/12 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - Anspruch auf Versorgung mit einer …

  Auszug aus LSG Sachsen, 22.01.2015 - L 1 KR 238/12

  Schließlich stelle es eine Ungleichbehandlung dar, wenn nach der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf das Urteil vom 11. September 2012 - B 1 KR 9/12 R) im Fall einer Mann-zu-Frau-Transsexualität ein Anspruch auf Versorgung mit einer beidseitigen Mammaaugmentationsplastik bejaht werde, in Fällen wie dem vorliegenden dem psychischen Leidensdruck aber keine Rechnung getragen werde.

  Nach der Rechtsprechung des BSG gilt der Grundsatz, dass der Anspruch auf Krankenbehandlung psychischer Krankheiten grundsätzlich nicht körperliche Eingriffe in intakte Organsysteme erfasst (BSG, Urteil vom 11. September 2012 - B 1 KR 9/12 R - juris Rn. 9).

 
• BSG, 28.09.2010 - B 1 KR 5/10 R

  Krankenversicherung - Krankenbehandlung - kein Anspruch des Versicherten auf …

  Auszug aus LSG Sachsen, 22.01.2015 - L 1 KR 238/12

  Allein das subjektive Empfinden eines Versicherten kann die Regelwidrigkeit und die daraus abgeleitete Behandlungsbedürftigkeit seines Zustands nicht bestimmen (siehe hierzu und zum Folgenden BSG, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 5/10 R - juris Rn. 14).

  Eine solche Erheblichkeit kann erst dann angenommen, wenn sie nahe liegende Reaktionen der Mitmenschen wie Neugier oder Betroffenheit auslöst und damit zugleich erwarten lässt, dass der Betroffene ständig viele Blicke auf sich zieht, zum Objekt besonderer Beachtung anderer wird und sich deshalb aus dem Leben in der Gemeinschaft zurückzuziehen und zu vereinsamen droht (BSG, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 5/10 R - juris Rn. 13).

• BSG, 19.10.2004 - B 1 KR 3/03 R

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer brustvergrößernden Operation - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 22.01.2015 - L 1 KR 238/12

  Erforderlich ist vielmehr, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (ebenfalls ständige Rechtsprechung des BSG, s. nur BSG…, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 - juris Rn. 11 m.w.N., und BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R - juris Rn. 13 m.w.N.).

  Dies gilt umso mehr, wenn bei der Beurteilung die außerordentliche Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust berücksichtigt wird (BSG, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R - juris Rn. 14, und BSG…, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - juris Rn. 14).

• LSG Schleswig-Holstein, 25.03.2010 - L 5 KR 118/08

  Krankenversicherung - Kostenübernahme einer Brustverkleinerungsoperation bei …

  Auszug aus LSG Sachsen, 22.01.2015 - L 1 KR 238/12

  Eine Makromastie allein stellt - unabhängig vom Brustgewicht - keine behandlungsbedürftige Krankheit dar (so auch LSG Berlin-Brandenburg…, Urteil vom 14. Januar 2011 - L 1 KR 197/08 - juris Rn. 28, 14; LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 25. März 2010 - L 5 KR 118/08 - juris Rn. 26; LSG Baden-Württemberg…, Urteil vom 23. Februar 2010 - L 11 KR 4761/09 - juris Rn. 27, und Hessisches LSG…, Urteil vom 21. August 2008 - L 1 KR 7/07 - juris Rn. 19; Sächsisches LSG, Urteil vom 30. November 2011 - L 1 KR 149/09 - amtlicher Umdruck S. 13; Thüringer LSG…, Urteil vom 29. Oktober 2013 - L 6 KR 158/11 - juris Rn. 23, und LSG Nordrhein-Westfalen…, Urteil vom 17. September 2013 - L 1 KR 625/11 - juris Rn. 19 f.).

  Deshalb ist mit dem SG davon auszugehen, dass insoweit noch konservative Behandlungsmöglichkeiten (z.B. Gewichtsreduktion und Muskelaufbautraining zur Verminderung der von Dr. S in seinem Schreiben vom 8. September 2008 beschriebenen Dysbalancen) bestanden hätten, deren Ausschöpfung Voraussetzung für die Durchführung der Mammareduktionsplastik gewesen wäre (so auch LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 25. März 2010 - L 5 KR 118/08 - juris Rn. 29, und LSG Sachsen-Anhalt…, Urteil vom 26. Februar 2009 - L 10 KR 25/06 - juris Rn. 28, 30).

• LSG Sachsen-Anhalt, 26.02.2009 - L 10 KR 25/06

  Auszug aus LSG Sachsen, 22.01.2015 - L 1 KR 238/12

  Deshalb ist mit dem SG davon auszugehen, dass insoweit noch konservative Behandlungsmöglichkeiten (z.B. Gewichtsreduktion und Muskelaufbautraining zur Verminderung der von Dr. S in seinem Schreiben vom 8. September 2008 beschriebenen Dysbalancen) bestanden hätten, deren Ausschöpfung Voraussetzung für die Durchführung der Mammareduktionsplastik gewesen wäre (so auch LSG Schleswig-Holstein…, Urteil vom 25. März 2010 - L 5 KR 118/08 - juris Rn. 29, und LSG Sachsen-Anhalt, Urteil vom 26. Februar 2009 - L 10 KR 25/06 - juris Rn. 28, 30).
• BSG, 19.02.2003 - B 1 KR 1/02 R

  Krankenversicherung - Prüfung des Qualitätsstandards von Untersuchungs- oder …

  Auszug aus LSG Sachsen, 22.01.2015 - L 1 KR 238/12

  Die bei der Klägerin im Vordergrund stehende psychische Beeinträchtigung mit Selbstwertproblematik stelle nach der Rechtsprechung des BSG keinen Operationsgrund dar (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. Februar 2003 (B 1 KR 1/02 R - juris Rn. 12).
• BSG, 27.03.2007 - B 1 KR 17/06 R

  Krankenversicherung - Verordnung von Arzneimitteln im Rahmen des Off-Label-Use - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 22.01.2015 - L 1 KR 238/12

  Das Bestehen eines entsprechenden Naturalleistungsanspruchs des Versicherten gegen seine Krankenkasse setzt voraus, dass die selbstbeschaffte Behandlung zu denjenigen Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 27. März 2007 - B 1 KR 17/06 R - juris Rn. 12).
• BSG, 16.12.1993 - 4 RK 5/92

  Krankenkasse - Zuzahlung - Richtlinien - Diagnose - Versicherungsfall - …

  Auszug aus LSG Sachsen, 22.01.2015 - L 1 KR 238/12

  Unvermögen in diesem Sinne liegt nur vor bei einer Störung oder einem Versagen des Naturalleistungssystems, also nur dann, wenn die Dienst- oder Sachleistungspflicht mit den im SGB V vorgesehenen persönlichen und sächlichen Mitteln in der gesetzlich vorgeschriebenen Qualität und Art und Weise nicht erfüllt werden kann und der Versicherte deswegen gezwungen ist, seinen Bedarf selbst zu decken (BSG, Urteil vom 16. Dezember 1993 - 4 RK 5/92 - juris Rn. 57, und Helbig in jurisPK-SGB V, 2. Auflage, § 13 Rn. 52).
• LSG Hessen, 21.08.2008 - L 1 KR 7/07

  Krankenversicherung - keine Kostenübernahme einer Brustverkleinerungsoperation
• LSG Baden-Württemberg, 23.02.2010 - L 11 KR 4761/09

  Krankenversicherung - Kostenübernahme - Brustverkleinerung - Mammahyperplasie …
• LSG Thüringen, 29.10.2013 - L 6 KR 158/11

  Krankenversicherung - Anspruch auf beidseitige Mammareduktionsplastik bei …
• LSG Berlin-Brandenburg, 14.01.2011 - L 1 KR 197/08

  Mammareduktionsplastik; Osteochondrose
• LSG Nordrhein-Westfalen, 17.09.2013 - L 1 KR 625/11

• LSG Niedersachsen-Bremen, 21.03.2018 - L 4 KR 546/14
  Die Rechtsprechung fordert daher für eine entsprechende Versorgung im Zusammenhang mit Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats neben dem Vorliegen einer schwerwiegenden Krankheit die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen und die mit an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit, dass die Maßnahme auch den gewünschten Behandlungserfolg bringt (…LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 20. April 2004 - L 11 KR 1886/03, juris Rn 27;… LSG Hamburg, Urt. v. 29. Mai 2017 - L 1 KR 60/16, juris Rn 20;… LSG Hessen, Urt. v. 9. Februar 2017 - L 1 KR 134/14, juris Rn 20; LSG Sachsen, Urt. v. 22. Januar 2015 - L 1 KR 238/12, juris Rn 48;… LSG Thüringen, Urt. v. 28. Februar 2017 - L 6 KR 123/13, juris Rn 27; vgl auch Senatsurt. v. 7. Oktober 2013 - L 4 KR 477/11, juris; Senatsurt. v. 20. Juni 2007 - L 4 KR 153/05, juris Rn 21).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 15.03.2018 - L 4 KR 76/16
  Die Rechtsprechung fordert daher für eine entsprechende Versorgung im Zusammenhang mit Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats neben dem Vorliegen einer schwerwiegenden Krankheit, die erfolglose Ausschöpfung aller konservativen orthopädischen Behandlungsmaßnahmen und die mit an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit, dass die Maßnahme auch den gewünschten Behandlungserfolg bringt (…LSG Baden-Württemberg, Urt. v. 20. April 2004 - L 11 KR 1886/03, juris Rn 27;… LSG Hamburg, Urt. v. 29. Mai 2017 - L 1 KR 60/16, juris Rn 20;… LSG Hessen, Urt. v. 9. Februar 2017 - L 1 KR 134/14, juris Rn 20;… LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 21. September 2011 - L 11 KR 33/09, juris Rn 37; LSG Sachsen, Urt. v. 22. Januar 2015 - L 1 KR 238/12, juris Rn 48;… LSG Thüringen, Urt. v. 28. Februar 2017 - L 6 KR 123/13, juris Rn 27; vgl auch Senatsurt. v. 7. Oktober 2013 - L 4 KR 477/11, juris; Senatsurt. v. 20. Juni 2007 - L 4 KR 153/05, juris Rn 21).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 01.12.2016 - L 4 KR 419/13
  Im Bereich der Brust ist nach der stdg Rspg des BSG zusätzlich die außerordentliche Vielfalt in Form und Größe der weiblichen Brust zu berücksichtigen (BSG…, Urteil vom 19. Oktober 2004 - B 1 KR 3/03 R - juris Rn. 14, und BSG…, Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - juris Rn. 14; Sächsisches Landessozialgericht, Urteil vom 22. Januar 2015 - L 1 KR 238/12 -, juris Rn. 55;… ebenso: sowie BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 14, RdNr 11 - zu Brustangleichungsoperationen;… BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr. 3, RdNr 6 - zu kosmetischen Brustvergrößerungen).